Een heel gewone dag.

Het is een heel gewone dag op Chirurgie. Iedereen is plezierig bezig. Op deze afdeling heerst vaak een fijne sfeer en dat is lekker werken. Natuurlijk zijn er regelmatig ernstige situaties, zware operaties, veel verdriet, angst en dan opluchting of de vaak lange weg van de acceptatie.

Mevrouw Weinand is gisteren opgenomen, op bed 6, dat betekent de kamer in, eerste bed rechts. Ik heb haar gisteravond al even gezien en gesproken. Ze is ongehuwd, gepensioneerd onderwijzeres, ergens achter in de zestig.

Ze komt voor iets dat voor chirurgie haast een routineklus is en al helemaal niet spectaculair. Zij heeft een lipoom, een vetgezwel, vlakbij haar oksel en dat ding zit gewoon in de weg. Is niet gevaarlijk, maar lastig. Ik maak haar klaar voor de OK. Dat betekent eventuele haartjes wegscheren, wassen en een OK-hemd aan. Ze wordt al vroeg geholpen, dus om 8 uur ligt zij klaar op bed en wordt ze naar de OK gereden. We groeten elkaar wat joviaal vriendelijk. Hoewel het niks voorstelt, qua ingreep, zie ik toch iets in haar ogen dat ze wat op scherp staat. Mijn welgemeende en, mijns inziens terechte, geruststelling heeft niet het verwachte effect van toenemend vertrouwen in wat komen gaat.

Een dik uur later gaat de telefoon op kantoor. Het is de OK, mevrouw Weinand kan worden opgehaald. Eén van mijn collega’s heeft die taak en even later wordt mevrouw Weinand op haar eigen plaats, bed 6, teruggezet. Nog wat dizzy, maar verder oké. Operatie geslaagd.

15 minuten later staat haar hart stil.

We zien het gebeuren en we grijpen in met alles wat we kunnen. Cardiologie is op meters afstand en is er zo bij.
Wat we ook doen, het baat niet. Mevrouw Weinand overlijdt.

De maatschappelijk werker gaat die middag met de huissleutel van deze alleenstaande mevrouw op haar huisadres naar binnen. Zij treft een uiterst opgeruimd huis aan. Er is niets dat niet af is. Er is geen was, geen afwas, het bed is afgehaald, en…er ligt een stapeltje nette kleding klaar op bed met daarbij een briefje. Daarop staat geschreven dat zij wist dat zij niet in dat huis zou terugkeren. Zij wist dat zij zou sterven. Het zijn aanwijzingen met betrekking tot verdere afhandeling van haar eigendommen, relaties en haar begrafenis. De toon van schrijven ademt rust, aanvaarding. Een innerlijk weten.

Het is voor mij een indrukwekkende ervaring die veel toevoegt aan mijn ervaringskennis.
Nooit zomaar aannemen hoe iemand iets, dat zogenaamd gemakkelijk is, tegemoet ziet en tegemoet gaat. Ruimte maken om het daar al of niet over te hebben, als dat door de persoon gewenst wordt. En dat dan uitpeilen bij kennismaking.
In dit geval vermoed ik dat zij het niet heeft willen delen. Iets in mij zegt dat ze ook wel wilde gaan. Het was klaar.

Je mag hier fouten maken

Van al die maanden stage op de kinderafdeling bij zuster Bosch (*), afdeling F, gaat de eerste confrontatie met deze vrouw –het is onze eerste kennismaking – mijn hele leven al met me mee als een van de meest wijze lessen over het creëren van een veilige sfeer om in te leren.

Als ik voor het eerst de afdeling op kom lopen begroet ze me vriendelijk zakelijk en zegt:
“Ik vind het leuk dat je hier komt werken en je bent dan ook van harte welkom! En ik heb nog een prettige mededeling voor je: je mag hier fouten maken!

Je gaat hier met kinderen werken en dat zijn kwetsbare patiëntjes, dat snap je. En je gaat bijvoorbeeld medicijnen aan ze geven en zij zullen niet gauw tegen je zeggen dat je je vergist, zoals oudere patiënten dat wel meer in de gaten hebben en je dat zullen zeggen. Maar zoals ik al zeg: je mag fouten maken en ik zal je er niet eens voor bestraffen. Je mag eventueel gewoon examen doen.”

(Die laatste opmerking had ongetwijfeld betrekking op het feit dat kort daarvoor een collega een ernstige fout had gemaakt op een andere afdeling en daarvoor als maatregel geen examen mocht doen en een half jaar teruggezet werd.)

Nou, dat is me een introductie….denk ik.

“MAAR!….”     ( Daar komt-ie… Het zat er aan te komen…..)

“Als je een fout maakt, dan eis ik van je dat je die onmiddellijk persoonlijk aan mij meldt. Als je DAT niet doet dan lig je er onmiddellijk uit. Is je de boodschap duidelijk? “

Als ik een dergelijke veiligheid op éen van de afdelingen daarvoor ook had gekregen had ik daar misschien die verkeerde handeling durven opbiechten. Maar dat had me veel kunnen kosten, dat risico zat er dik in. Ik gaf een als wekelijks bedoelde injectie een dag te vroeg. Die fout heb ik zelf goed weten bij te sturen en ze veroorzaakte geen schade bij de betreffende patiënt.  Maar dit voelt een stuk beter.

Evengoed kost het me later veel moeite om hoofdzuster Bosch op te biechten dat ik een vitamine B-dragee heb gegeven aan het kind op bed drie in plaats van aan het kind op bed vier….

Ze kijkt me alleen maar aan, glimlacht en zegt:  ‘Geef het kind op bed vier even een andere en rapporteer het.’  En ze loopt door. Het is en blijft stom, maar het is klaar zo en goed.

Later heb ik deze wijze van veiligheid creëren besproken met veel van mijn cursisten. Dan wordt de wijsheid van hoofdzuster Bosch door menigeen begrepen en geprezen.

Reanimeer-meisje

Mensen gaan hier dood, dat is me onderhand duidelijk. Ze zijn ziek en of gewoon oud en hun tijd is gekomen. Als ze dat tenminste gegund wordt. Redden kan namelijk ook altijd nog.

Het is half acht en ik breng de tachtigjarige man zijn ontbijt. Dat wil zeggen, ik zet het dienblad dat ik zojuist uit de etenskar heb getrokken, op het uitgeklapte blad van zijn kastje.
‘Ik kom het zo voor u klaarmaken, even de andere bladen rondbrengen.’ Hij vind het best. Als ik even later bij hem terugkom is hij dood. Zijn hoofd ligt iets naar links, zijn ogen zijn gesloten en om zijn mond speelt een vredige glimlach. Het is volbracht, denk ik. Prachtig, zo kan het ook. Gewoon de laatste adem uitgeblazen.
‘José’, roep ik mijn oudere –en daarmee verantwoordelijke- collega. Tja, ik ben hier leerling. José komt binnen, ziet wat er aan de hand is, doet drie ferme stappen voorwaarts, rukt de lakens van de man af en wil de eerste klap uitdelen op diens borstkas.
‘Wat ga je nou doen?’ roep ik uit. ‘ Wacht even! Hij is gewoon overleden!’
José kijkt naar hem, naar mij, naar hem en zegt: ‘Je hebt gelijk, het is goed.’

Op het moment dat José de situatie in de verpleegpost meldt pakt de dienstdoende religieus resoluut de telefoon, tikt vier keer de 2 in en alarmeert daarmee het reddend duo van de hartafdeling, dat inderdaad in no-time afgepeigerd met defibrillator de afdeling oprent.

Gelukkig doen zij niets, behalve veelzeggend naar de man kijken, naar ons, naar de zuster, om vervolgens nuchter te constateren: ‘Die mijnheer is gewoon overleden…. Goedemorgen.’

‘Ron, kun je even in het kantoor komen’, vraagt de dienstdoende religieus.
‘Ik begrijp dat jij die mijnheer vanmorgen als eerste zo hebt aangetroffen??…’ Terwijl zij dat zegt kijkt ze me al vermanend aan. Als ik dat bevestig zegt ze: ‘Je weet toch hoe je moet reanimeren?’ Ik knik. ‘Als je zo’n situatie aantreft ben jij verplicht om te reanimeren’, zegt ze, als vanzelfsprekend overtuigd van haar gelijk. ‘Zelf heb ik een keer in een avonddienst een patiënt wel vier keer op die manier in het leven teruggehaald. Tja, dat-ie alsnog die nacht overleed omdat ík geen dienst had, dat kan ik ook niet helpen….maar ik heb hem wel vier keer van de dood gered!’  De trots klinkt door in haar stem en, nogmaals, zij is overtuigd dat dit verreweg de beste optie is.

Als ik na deze reprimande het kantoor uitloop neem ik mij voor het een volgende keer precies zo te doen. Gewoon mooi doodgaan, daar is niets lelijks aan.

Perfecte Ouders

We zitten ermee in ons maag. Richard is weer eens aan het ‘doordraaien’, wat in zijn  geval betekent dat hij met deuren smijt, hard schreeuwt, door de gangen struint en vreselijk ontredderd kan zijn. Enerzijds hulpeloos, anderzijds alle hulp afwijzend.
Het wordt weer  ‘zo’n weekend’.

Richard is onze jongste patiënt, zo rond de 18. Zijn diagnose luidt: schizofrenie. Die diagnose is ‘voorlopig’, want er is nog onderzoek en observatie gaande. Hij verblijft nu een week of acht bij ons.
Zijn ouders zijn plichtsgetrouwe mensen. Zij komen elke zondag bij Richard op bezoek.
We krijgen in de gaten dat dat in de hand werkt dat bij Richard zo vanaf donderdag de spanning begint op te lopen. “M’n moeder komt”, zegt hij dan steeds.

Vader en moeder wonen best een eind weg van ons psychiatrisch ziekenhuis en dat zij steeds elk weekend komen wil wel zeggen dat zij iets voor hun zoon over hebben. Als zij de afdelingsgang oplopen dan zien wij een lijdzame vrouw die Richard een vluchtige kus geeft, waarna haar man Richard stevig en hartelijk omhelst.

De moeder van Richard had actrice willen worden. Zij zag haar carrière gedwarsboomd door een ongewenste zwangerschap.  Er waren indertijd allerlei redenen om de zwangerschap te voldragen. Dat op het moment dat Richard werd geboren de haar voorgenomen toekomstdromen in rook opgingen, dat was enerzijds een ramp natuurlijk, maar ja….moederschap was natuurlijk óok een zegen. Je krijgt een kind, het is jouw kind, dus…je houdt ervan.
Voor de vader was het een ander verhaal. Hij hield van de vrouw, actrice of geen actrice, alles best, en dat hij een zoon kreeg, dat was een feestje. Een onverwacht, maar zeer welkom geschenk.

We geven ouders en omgeving beter niet de schuld van de ernstige stoornis die Richard in zijn greep heeft, dat zou de situatie geen recht doen. Wat we wel waarnemen kunnen we interpreteren als een onvermogen bij de vrouw tot een meer oprechte liefde. Haar verloren carrière is als een onvervulde belofte in haar leven, zij leek het nooit echt te boven gekomen te zijn. Zij zegt de woorden ‘Ik hou van jou’ tegen Richard, terwijl we zien dat Richard haar dan aankijkt met ogen waarin je kan lezen dat die boodschap niet als betrouwbaar overkomt. Hij klinkt als ‘niet gemeend’. Dat heeft wél betekenis en heeft grote invloed.

Zoals gezegd: we zitten ermee in ons maag. Richard is weer eens aan het ‘doordraaien’. Dat gebeurt eigenlijk steeds als het weekend nadert. Het weekend waarin zijn ouders hem trouw komen opzoeken.
De psycholoog introduceert een manier om met ons samen te onderzoeken wat de opties zijn om dit gedrag van Richard te voorkomen.

We pakken een flap-over en een stift en we worden aangemoedigd om allerlei oplossingen te roepen. Alles mag worden uitgekraamd. Als na enkele suggesties een collega, vooral uit balorigheid, roept: ‘het zou het beste zijn als de ouders zouden overlijden’ en we na een inventarisatie alle opmerkingen doorlopen, haken we op deze uitspraak. Wat staat er eigenlijk? Wat er eigenlijk staat is dat we misschien willen dat de ouders een tijd niet komen, in plaats van trouw elke week. Wat zou dat voor ruimte kunnen geven? Maar hoe communiceer je dat op een manier dat deze ouders zich niet weggezet voelen?
We leren ‘positief herformuleren’.

De psycholoog complimenteert het weekend daarop de ouders met hun trouw en met daarmee goede ouders te zijn. ‘ Weet u, u kunt nog betere ouders zijn als u het op zou kunnen brengen om de komende vier weken niet op bezoek te komen. Denkt u dat dat u zou kunnen lukken?’
Een andere perceptie.

De ouders zijn vier weken niet geweest. Het lost natuurlijk het gestoorde beeld niet op. Het geeft Richard en ons wel de ruimte om een andere balans te vinden en te werken aan een andere vorm van enige stabiliteit in zijn leven.
We horen later dat de ouders het zich hebben toegestaan om samen 14 dagen op vakantie te gaan. ‘Het kostte ons moeite en we hebben natuurlijk veel aan Richard gedacht. Toch konden we ook weer wat genieten.’

De boven beschreven behoedzame aanpak vond plaats in 1978 en zal anno nu misschien als weinig doortastend worden betiteld. Het is in alles een idee over goede zorgverlening.

Diagnose onbekend.

Natuurlijk! Het zijn andere tijden. We schrijven de jaren ’70.  De kwaliteit van de zorg is op zich goed. Er is vooral ook veel werkplezier in ‘ons’ ziekenhuis, St. Joannes de Deo in Haarlem.  Er bestaan veel foto’s van de talloze grappen en grollen die het personeel onderling uithaalt.

Zelf heb ik het plezier om met enkele mede-enthousiastelingen iets van een  cabaretvoorstelling neer te zetten rond de Dag van de Verpleging, met thema’s als de Zusterflat, met in de hoofdrol de mentrix en mentor van de verblijven van de intern wonende leerlingen, de Disposable-song, een manier van het samen, leuk kritisch, aan de orde stellen van dingen, iets dat ik in een latere werksituatie in ‘t Noordwijkerhoutse Sancta Maria zal voortzetten

Het is ook een andere tijd qua cultuur over de visie op zorg en de wijze van betrekken van de patiënt bij diens gezondheid en ziekte.
Het is niet de gewoonte dat de patiënt inzage heeft in diens eigen informatie, zoals lab-uitslagen, temperatuurlijsten, beoordelingen van röntgenfoto’s, etc.  Patiënten worden ook niet als vanzelfsprekend geïnformeerd over hun aandoening:

Ik werk als eerstejaars op de Interne Afdeling en ga de mijnheer op kamer 262 wassen. De man is erg kortademig, hijgt hoorbaar. Ik groet hem, zet de waskommen op het nachtkastje en wil met hem samen zijn pyamajasje uittrekken om de wasbeurt te beginnen. De man zit op de rand van zijn bed, we zijn alleen in de kamer. Opeens grijpt hij me bij mijn strot en zegt op indringende toon:  ‘Zeg me godverdomme of ik kanker heb! Jij weet het! Zeg het! Ik heb kanker, hè?’

Zulke uitspraken doen is ten strengste verboden aan leerling-verpleegkundigen. Je hebt je niet met diagnoses te bemoeien en al helemaal niet met mededelingen hierover aan de patiënt. Dat soort mededelingen doen is voorbehouden aan de arts. En de arts van deze patiënt staat bekend als een zeer gelovig mens die in alles de Hoop overeind wil houden. In zijn  visie wordt iets als Hoop getorpedeerd door de waarheid dat je kanker hebt.  Dus nee, die informatie krijgt deze patiënt niet. Niet van de dokter, dus ook niet van mij, omdat dat streng verboden is.
‘Dat mag ik u niet zeggen’, reageer ik, terwijl ik alles afweet van zijn uitgezaaide longkanker,  ‘Vraagt u het nog eens aan de dokter.’
‘Ik heb ‘t, ik weet ‘t. Ik ga eraan.’ Zegt de man en ik zie z’n hopeloosheid en vooral zijn hulpeloosheid.
De wasbeurt verloopt verder in een oorverdovende alwetende stilte.

‘Kom maar mee’, zegt ze,         
‘dan gaan we het doen.
Heb je alles?’

Ze kijkt even naar het werkblad met alle spullen erop die nodig zijn voor het toedienen van mijn allereerste echte injectie aan een echte patiënt.
Zij is de instructie-zuster van deze afdeling. Een potige en pittige tante die graag wil weten dat ze al wel van alles heeft voorbij zien komen. Meteen haar mening over iemand klaar, niet teveel denken maar gewoon doen. Stiekeme blosjes op haar wangen als het over mannen en seks dreigt te gaan. Ze is alleenstaand en zegt daar ook genoeg reden voor te hebben. Mensen die haar meemaken denken dat mogelijke relatie-kandidaten ook een goede reden hebben om haar vooral alleenstaand te laten blijven zijn.

‘Eén ding, je hebt leren spuiten op school op een sinaasappel. Dat is aardig, maar niet zoals de praktijk. Een sinaasappelschil is minder dik dan mensenhuid. Dus je moet meer kracht zetten. Spuit erin, optrekken en in één keer het spul erin.
Oké, alles is compleet. We gaan.’

De patiënt ligt in bed. Een kwetsbaar uitziende oude man met een spierwitte borstelige haardos, met een slappe en weke huid, zo ook het dunne bovenbeen waar ik de injectie zal moeten plaatsen. Ik aarzel bij zoveel kwetsbaarheid.

‘Toe dan, niet treuzelen’, zegt ze.
Omdat ik meen te moeten kunnen rekenen op de juiste informatie van mijn instructiezuster over de aspecten van de patiëntenhuid in vergelijking met de oefen-sinaasappel van school, steek ik de naald met enige kracht in ’s mans bovenbeen.
De man schiet een stukje omhoog, kermt het uit. Ik trek, zoals het hoort, de naald op en zuig bloed op. ‘Je zit in het bot. Stukje terug en inspuiten nu. In één keer’. De man lijdt zichtbaar, maar klemt de kaken op elkaar. Hij is bang van haar, voel ik.  Zo mag dit helemaal niet, zoveel hardheid en kou. Het deugt niet. De injectie betreft ook nog eens de pijnstiller Pethidine, waarvan ik later op school leer dat het erg pijnlijk is bij inspuiten. Daar hoor je minuten over te doen en bij te gaan zitten!
Ik neem me voor in mijn vak een goede spuiter te worden en ik meen dat me dat gelukt is.

Dat is m’n eerste ervaring met spuiten. De naam van de man staat in mijn geheugen gegrift. Wat ik er van leer is dat het zo in ieder geval niet moet. Een ernstige les is daarnaast dat ik er niet op mag rekenen dat elke hulpverlener goede bedoelingen heeft en een zekere integriteit bezit.
Deze instructiezuster vertoont sadistische trekken, vooral bij kwetsbare mannen.  Zo sommeert ze mij op een ander moment om de mijnheer van bed 4 uit zijn bed te praten, want hij moet mobiliseren. Ik maak daar een begin mee en de man zegt het niet te kunnen. Als ik aandring komen de medepatiënten in het geweer en nemen het voor de man op. Hij kan het niet, dat zie je toch, sodemieter op!
De man heeft de ziekte Morbus Kahler. Dat krijg ik later op school. Bij ‘MB’ is er sprake van ernstige botontkalking, broosheid, breuk-gevaar van alle botten en ernstige pijn. En het is zonder meer dodelijk. Vreselijk voor de man en een onzinnige opdracht van een instructiezuster aan een eerstejaars. Er klopt hier echt iets niet.

Als ik later mijn ervaring en vermoeden deel met het subhoofd van een andere afdeling, dan geeft deze aan mij aan dat je zulke dingen niet zomaar mag beweren over collega’s en dat het beter is te zwijgen. Andere tijden.